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2018年5月26日 星期六

國考 - 引流 - 重點提示






這部分只有考過兩三題,但臨床重要,給各位參考。

引流 well drainage 的重要性


  • Diffuse peritonitis:突然,整個肚子,大痛,開刀!
  • Localized peritonitis :痛一陣子,局部肚子,可承受的痛,不見得要開。引流 well drainage 很重要。

不管是胃液,腸液,還是膽汁,如果漏到整個腹膜腔,會產生很 systemic infection + sepsis ,這種一定要開刀,不然有生命危險。

但如果是 Localized 的腹膜炎,機轉是這些腸液膽汁,外面已經被 omentum 等油包住,只會形成局部感染,不會造成全身性 sepsis 。這種就不見得要急著開刀,可以先請放射科安排經皮引流。

病程通常是 subacute or chronic infection 造成的,也就是說,病史問起來不是突然發作,而是拖了一陣子,而且痛不是整個肚子大痛,痛到受不了,而是可承受的痛,而且只有局部的痛。

所以這也是手術最後,要放引流管的原因,可以診斷兼治療。診斷是,提早知道出現滲漏 ( leak )。治療則是,讓滲漏的消化液流出來,流乾淨,通常過一陣子組織自己會長回去。


高風險病患,可階段性治療


  • 第一階段安全第一,先引流,延遲手術
  • 第二階段再完整手術

有兩類病患, 建議延遲手術,先用引流加抗生素,延遲手術到一兩個月後再進行。

若病人已 Septic shock,或是呼吸衰竭 on endo,麻醉可能惡化病情,大原則是,以最小的傷害,造成最大的治療效果。所以,先經皮引流 pigtail drainage ,讓造成感染的膿和髒水先流出來,進加護病房,用抗生素,等穩定一點,再完整處理。

另外,subacute or chronic infection,可能很沾黏,手術容易傷到腸道或 CBD ,先引流,控制感染,等一兩個月後,發炎緩解,沾黏也改善了,再來開刀。闌尾炎合併膿瘍,膽囊炎( PTGBD ),膽道炎 ( PTCD ),都是類似的邏輯。

當然,這只是大原則,重症最難的是,臨床上狀況複雜多變,需要綜合判斷。