國考 - 甲狀腺 / 副甲狀腺 - 重點提示

甲狀腺和副甲狀腺，考很多內科知識，建議先念內科 FC 有基本概念，再看外科，比較好作答。外科的部分，其實很簡單。

我把臨床場景所需的關鍵知識點，特別指出來，有個簡單的大局觀，然後，再念外科 FC，比較讀得通，而不是死背。 ( 外科的 para 2017 版 FC 整理得比較好，拿舊版的人可以借新版看一下 )

其他內分泌腫瘤近年考題少，且方向偏內科，這裡不介紹。

甲狀腺何時要開？

• 太大 （緩解壓迫症狀，如呼吸或吞嚥困難。美觀）
• 甲亢藥物控制困難 (反覆發作、藥物副作用過大）
• 疑似癌症

甲狀腺腫大，甲狀腺亢進，是兩種不同的疾病類型，但有可能重疊。所以臨床的重點在於，到底有沒有合併甲亢？

甲亢的病人，要控制到甲狀腺功能正常，才能開。否則在甲亢情況下，術中術後流血會很難控制，更重要的是，容易產生 thyroid storm 可能致命。

單純 Goiter 的病患，一般都直接開。但 Goiter 一部分會合併甲亢，所以手術前 rountine 要確定是否合併甲亢。若有，則先控制甲亢。

兩種手術方式，供病人選擇。

雙側全切 Total → 缺點：終生 thyroxen。

雙側次全切 Subtotal → 缺點：可能復發。

甲亢

• Check TSH / Free T4 
• Grave disease 最多 -> 吃藥為主，開刀留給藥物控制困難者
• Toxic adenoma 第二 -> 開刀 or RAI，藥物效果不好 

甲狀腺結節 Nodule

• 良性
• 甲亢 ( toxic adenoma )：核醫 hot nodule 
• 治療甲亢至穩定，再單側切除

• 惡性
• 核醫 cold nodule 
• 細針抽吸 : malignant or intermediate 

• Biopsy 只能細針，不能粗針。

甲狀腺要 biopsy 只能用細針 FNA，因為腺體都充滿血液，用粗針切片後，也很難加壓止血。所以不能像乳房做粗針切片。

細針的缺點是，沒辦法抓組織，只能做 cytology ，但要靠 cytology 就診斷癌症比較困難。所以常常會有 intermediate 的診斷，但開下來卻是良性。

甲狀腺癌比較表 (必考！)

上表必考，請背熟！搭配下圖一起背，比較容易理解。

圖片來源

術後併發症

• 呼吸道壓迫：急症，可能會窒息
• Recurrent laryngeal nerve injury : 聲音沙啞
• ↓ Ca ：麻，抽筋

甲狀腺術後的出血，和其他地方的出血不一樣，這裡的出血就算只有一百西西，就有可能壓迫到呼吸道，造成病人無法呼吸。所以若術後突然喘起來，是急症！值班若遇到要優先處理，儘速往上通報。

若傷到喉返神經的話，術中發現的話，會盡量把它接起來。否則會聲音沙啞 horseness。

低血鈣：機會較低，若有，典型症狀會全身很麻。嚴重一點會抽筋。若是抽筋的話，可以不等抽血結果，先補一隻鈣，因為若鈣太低，可能會 airway spasm。但補鈣前，要確定 IC 很順，沒有漏針。因為鈣的針劑，屬於高濃度藥物。如果漏針，可能產生嚴重的皮下壞死。

副甲亢進

• Primary ：Adenoma ，高鈣
• Secondary : 洗腎 ，鈣正常
• Tertiary : 長期洗腎，高鈣

副甲狀腺亢進的病人，血鈣都從骨頭被趕到血液，所以有骨質酥鬆，血管鈣化，腎結石等問題。考試很喜歡考三級 Tertiary，重要，務必搞懂。

何時要開？

• 有症狀
• 高血鈣
• 骨頭痛
• 腎結石

• 沒症狀但很嚴重
• iPTH >1000 in ESRD
• 骨質酥鬆 ( T < -2.5 ) 
• Ca x P > 55 + 藥物效果不好

定位：核醫 MIBI

para 就算亢進，一公分就已經蠻大的，而且解剖學上和甲狀腺黏的很緊，所以在超音波或 CT / MRI 下，不容易看得清楚。所以利用核醫，做功能性檢查 ( MIBI )， 反而比超音波更容易定位。

但即使術前檢查超音波和 MIBI 都有做，有些時候就是找不到 para。所以有經驗的外科醫師，也很重要。

考過兩題 Alk-p

高鈣來源，主要為骨頭分解， Alk-P 除了膽道阻塞會高，骨頭分解也會高。

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