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2019年4月25日 星期四

腹痛判斷的套路





心法:先檢傷。把嚴重的情況挑出來,需要特別緊急的處理。

  • 生命徵象不穩定、意識改變、持續冒冷汗 → 考慮先插管,穩定 V/S
  • 血便、黑便、吐血、吐 coffe ground → 小心大出血。備血,準備輸血管路,緊急胃鏡止血。
  • 強烈且持續的疼痛、Peritoneal sign → 小心腹膜炎,外科急症。


像偵探一樣


  • 先搞清楚發生了什麼事?(開放式詢問)
  • 再搞清楚為什麼?(連續技,追問特定問題)

開放式詢問:

先不預設立場,開放式詢問,搞清楚到底哪裡痛?有多痛?

痛哪裡?會蔓延到其他地方嗎?(注意 shifting or radiation pain 的不同)

有多痛?痛多久?突然痛起來的嗎?還是慢慢越來越痛?何時會更痛?何時比較不痛?以前有痛過嗎?

特別要注意的是,第一個階段要搞清楚到底有多嚴重,基本上提問方式是開放式的,不誘導式提問。


追問特定問題:

再根據特定的鑑別診斷,追問特定的問題,搞清楚為什麼?

追問的過程,對熟悉問診的醫師,基本上是「連續技」

一個合格的醫師,針對常見疾病,至少要能追問至少十個相關的症狀,下三個可能的鑑別診斷。這時是考驗判斷力的關鍵,也是套路所在。(詳見下文)

建議以解剖結構,思考可能影響的器官和疾病,並參考以下表格,反覆練習。


上腹痛


上腹痛的鑑別診斷跟「右上腹痛」有重疊,請搭配右上腹痛一起搞清楚。
「連續技」的追問:

跟吃東西有沒有關係?痛的時候,有合併其他症狀嗎?黑便?吐?吐血?發燒?胸痛?(小心 AMI ,有時病人搞不清楚胸口痛還是上腹痛)


右上腹痛 


部分上腹痛與右上腹痛重疊,尤其是膽道膽囊相關疼痛。


大部分的上腹痛,就是 gastritis or GERD,通常吃吃胃藥就可以解決。

但在問診時,要特別注意別漏掉「黑便、發燒、黃疸、心口痛」等可能需要緊急處理的症狀。


右下腹痛


下腹痛,在女生要特別搞清楚,是下腹痛還是骨盆腔痛?因為思考的方向完全不同。另外腸胃道症狀,及泌尿道症狀要問清楚。



「連續技」的追問:跟吃東西有沒有關係?痛的時候,有合併其他症狀嗎?血便?發燒?拉?轉移痛?泌尿道症狀(血尿、頻尿等)?婦科症狀?(有白帶?不正常陰道出血?疼痛前是否有性交?)


全腹痛 


要注意是不是外科急症 Surgical abdomen?



「連續技」的追問:跟吃東西有沒有關係?痛的時候,有合併其他症狀嗎?上吐下瀉?血便?發燒?絞痛?痛到無法忍受?持續疼痛?排氣排便的情況?

尤其特別要注意,藥物壓不下來的痛,要回頭思考,是不是一開始判斷錯誤?有需要把病史再問清楚一點或安排其他檢查嗎?


小結


急性腹痛的思考邏輯,建議如下。

先檢傷,把嚴重的情況挑出來,需要特別緊急的處理。

再詳細問病史,像偵探一樣
  • 先搞清楚發生了什麼事?(開放式詢問)
  • 再搞清楚為什麼?(追問特定問題,做鑑別診斷)

在大部分的情況下,即可初步判斷到底他可能的診斷是什麼?有沒有可能需要緊急開刀?據此來安排進一步的抽血及影像檢查。

腹痛可能診斷變化多端,處理方式也不盡相同,但把它搞清楚搞熟,對臨床上的幫助很大。建議學生 OSCE 考試前,多練習病史詢問,考試時放平常心,不要太緊張,反而自亂陣腳。


備註:圖片出處


2019-10-30 補充教材:除了常見的麻州和 uptodate 之外,建議參考《急診流程指引》,很適合臨床初學者,可以幫助順思路。

中文,結構很完整,又有很多流程圖,可以幫助快速入門,了解急診和內外科醫師的 decision making 後面的 thinking process 。

長庚急診多年前出版的,不過判斷和治療的大方向沒有過時。絕版,不過圖書館都借得到。