心法：先檢傷。把嚴重的情況挑出來，需要特別緊急的處理。
- 生命徵象不穩定、意識改變、持續冒冷汗 → 考慮先插管，穩定 V/S
- 血便、黑便、吐血、吐 coffe ground → 小心大出血。備血，準備輸血管路，緊急胃鏡止血。
- 強烈且持續的疼痛、Peritoneal sign → 小心腹膜炎，外科急症。
像偵探一樣
- 先搞清楚發生了什麼事？（開放式詢問）
- 再搞清楚為什麼？（連續技，追問特定問題）
開放式詢問：
先不預設立場，開放式詢問，搞清楚到底哪裡痛？有多痛？
痛哪裡？會蔓延到其他地方嗎？（注意 shifting or radiation pain 的不同）
有多痛？痛多久？突然痛起來的嗎？還是慢慢越來越痛？何時會更痛？何時比較不痛？以前有痛過嗎？
特別要注意的是，第一個階段要搞清楚到底有多嚴重，基本上提問方式是開放式的，不誘導式提問。
追問特定問題：
再根據特定的鑑別診斷，追問特定的問題，搞清楚為什麼？
追問的過程，對熟悉問診的醫師，基本上是「連續技」。
特別要注意的是，第一個階段要搞清楚到底有多嚴重，基本上提問方式是開放式的，不誘導式提問。
追問特定問題：
再根據特定的鑑別診斷，追問特定的問題，搞清楚為什麼？
追問的過程，對熟悉問診的醫師，基本上是「連續技」。
一個合格的醫師，針對常見疾病，至少要能追問至少十個相關的症狀，下三個可能的鑑別診斷。這時是考驗判斷力的關鍵，也是套路所在。（詳見下文）
建議以解剖結構，思考可能影響的器官和疾病，並參考以下表格，反覆練習。
另，教科書都會教你用 LQQOPERA 的方式詢問病史，對初學者比較難熟練。我建議可以參考下圖，在詢問腹痛 history 時，若能畫出下圖， 基本上LQQOPERA 的內容，就都會問到。
建議以解剖結構，思考可能影響的器官和疾病，並參考以下表格，反覆練習。
另，教科書都會教你用 LQQOPERA 的方式詢問病史，對初學者比較難熟練。我建議可以參考下圖，在詢問腹痛 history 時，若能畫出下圖， 基本上LQQOPERA 的內容，就都會問到。
上腹痛
上腹痛的鑑別診斷跟「右上腹痛」有重疊，請搭配右上腹痛一起搞清楚。
「連續技」的追問：
跟吃東西有沒有關係？痛的時候，有合併其他症狀嗎？黑便？吐？吐血？發燒？胸痛？（小心 AMI ，有時病人搞不清楚胸口痛還是上腹痛）
右上腹痛
部分上腹痛與右上腹痛重疊，尤其是膽道膽囊相關疼痛。
但在問診時，要特別注意別漏掉「黑便、發燒、黃疸、心口痛」等可能需要緊急處理的症狀。
有上過課的同學，請記住口訣：「黑心黃燒轉移痛」，幫助考前記憶複習。
右下腹痛
下腹痛，在女生要特別搞清楚，是下腹痛還是骨盆腔痛？因為思考的方向完全不同。另外腸胃道症狀，及泌尿道症狀要問清楚。
「連續技」的追問：跟吃東西有沒有關係？痛的時候，有合併其他症狀嗎？血便？發燒？拉？轉移痛？泌尿道症狀（血尿、頻尿等）？婦科症狀？（有白帶？不正常陰道出血？疼痛前是否有性交？）
有上過課的同學，請記住口訣：「善婦石腸」，幫助考前記憶複習。
全腹痛
「連續技」的追問：跟吃東西有沒有關係？痛的時候，有合併其他症狀嗎？上吐下瀉？血便？發燒？絞痛？痛到無法忍受？持續疼痛？排氣排便的情況？
尤其特別要注意，藥物壓不下來的痛，要回頭思考，是不是一開始判斷錯誤？有需要把病史再問清楚一點或安排其他檢查嗎？
另外，若有疑似腹膜炎，一定要特別注意 vital signs (T / P / R / BP / conscious level)，因為這樣的病患容易出現 sepsis ，要特別注意，不要延誤治療。
小結
急性腹痛的思考邏輯，建議如下。
先檢傷，把嚴重的情況挑出來，需要特別緊急的處理。
再詳細問病史，像偵探一樣
- 先搞清楚發生了什麼事？（開放式詢問）
- 再搞清楚為什麼？（追問特定問題，做鑑別診斷）
在大部分的情況下，即可初步判斷到底他可能的診斷是什麼？有沒有可能需要緊急開刀？據此來安排進一步的抽血及影像檢查。
腹痛可能診斷變化多端，處理方式也不盡相同，但把它搞清楚搞熟，對臨床上的幫助很大。建議學生 OSCE 考試前，多練習病史詢問，考試時放平常心，不要太緊張，反而自亂陣腳。
備註：圖片出處
2019-10-30 補充教材：除了常見的麻州和 uptodate 之外，建議參考《急診流程指引》，很適合臨床初學者，可以幫助順思路。
中文，結構很完整，又有很多流程圖，可以幫助快速入門，了解急診和內外科醫師的 decision making 後面的 thinking process 。
長庚急診多年前出版的，不過判斷和治療的大方向沒有過時。絕版，不過圖書館都借得到。
