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2019年4月25日 星期四

他的診斷到底是什麼?問病史的 thinking process





醫師的價值在於解決病患的問題,解決問題的第一步,是做出正確的診斷,有對的診斷,才能安排相應的治療。

所以,醫學教育的核心,是訓練你的臨床判斷力。判斷力體現在幾個方面,病史詢問,理學檢查,抽血及安排相關檢查等等,其實都只是要回答一個問題:「他到底生了什麼病?診斷到底是什麼?」

判斷力也是撬動整個醫院這個超複雜系統開始運轉,最重要的能力之一。

判斷力的養成很不容易,需要經驗,需要大量的練習和犯錯,讓這樣的判斷力烙印在你的身體裡,變成一種自然而然的反射能力。


認知框架:典型表現 + 鑑別診斷


醫學知識無邊無際,就算是同一個病,又有各種各樣不同的表現,剛進臨床的醫學生,常常淹沒在大量的醫學名詞中,不知所措。

教大家一個簡單的認知框架,在唸這些資料時,從頭到尾都要不斷地追問自己這些問題。

「這個病的典型表現是什麼?有什麼鑑別診斷?」

假如有鑑別診斷 1, 2, 3,那 1, 2, 3 他們各自的典型表現是什麼?

這樣的判斷力沒有想像的難,大家其實常常在做。

「他到底喜不喜歡我?」

「我覺得他很有可能很喜歡我,因為他每天都跟我傳訊息傳很久。
但也有其他可能,
  • 他很花心,同時跟很多人傳訊息
  • 他不喜歡我,只是他閒閒沒事,想找人排遣寂寞。
  • 他把我當一般朋友,因為他的個性是人來瘋,遇到誰都可以聊的掏心掏肺。」

有沒有發現,這個思考邏輯其實大家常常在做。生活中很多時候,都在大量混亂又彼此衝突的資訊中,找出關鍵的資訊,做出重要的判斷。

而這個關鍵資訊,就是「典型表現」。他如果每天一直傳訊息給你,的確可能是很喜歡你的典型表現。

但更重要的是,你也要做出「鑑別診斷」,有沒有其他可能?他有可能是很花心,同時對很多人傳訊息啊,也有可能是排遣寂寞,打發時間啊。也有可能是其他原因....


診斷到底是什麼?


回到臨床判斷:「這到底是不是闌尾炎?」

「很有可能,因為 xxxxxxx
但也有其他可能,
可能是疾病 1, 因為 ooooo
也有可能是疾病 2 , 因為 .... 」

你會發現,其實臨床判斷建立在以下這個邏輯:

主述: A

鑑別診斷 1:典型表現 A + B
鑑別診斷 2:典型表現 A + C
鑑別診斷 3:典型表現 A + D
…….

難就難在鑑別診斷 1.2.3 後面的 B,C,D,常常會長得很像,造成一開始學習上很大的困擾。

更難的是常常有重疊,讓初學者會錯亂。

主述: A

鑑別診斷1:典型表現 A + B + C 
鑑別診斷2:典型表現 A +     C +D 
鑑別診斷3:典型表現 A +     D +E


而你問病史時,腦中要同時想著 1,2,3,但是又要順著 A,B,C,D,E 一直追問下去。這是需要大量訓練之後,才會有的能力。

更討厭的是,非典型表現也會進來干擾你的判斷。

主述: A

診斷1:典型 ABC + 非典型表現 @%#     
診斷2:典型 ACD + 非典型表現 %~!   
診斷3:典型 ADZ + 非典型表現 ~$&


在理解了這個邏輯之後,你會發現其實臨床判斷,也是一樣的思考邏輯,其實沒有這麼難,只要你能抓住「鑑別診斷」+「典型表現」這兩個大思考框架,不斷追問下去。

至於非典型表現,比較不重要,不要被他迷惑住了。

因此建議醫學生在學習每一種疾病時,能針對常見主述,整理以下表格,把常見的鑑別診斷,會有什麼不同的典型表現搞清楚。




最重要的是,要反覆的練習,把它變成肌肉記憶,變成一種反射。最後問病人病史時才能活用。