為什麼我對減重手術這麼有興趣？因為這是醫學界公認最有效的減重方式，同時還可以治療慢性病，把糖尿病從內科疾病，變成外科疾病。
在這些手術發明之前，醫師永遠都只能跟病人說，「少吃、多運動」，但從來都沒用。病人當然自己也知道要少吃多運動，但就是做不到嘛！
以下分享會中重點。
新的手術方式 OAGB有驚人的成果
Higa 直接開門見山地說了，OAGB (One Anastomosis gastric bypass) 就是當今最好的減重/代謝手術。只是大家不願意承認而已。這是在大會第三天的重頭戲全員大會之前的 Keynote lecture，所有人都會到場，Topic是" Standard " Procedures，而Higa 又是第一位講者，大會立場可見一般。
當前證據：
Higa列出許多systemic view，OAGB短期效果和RYGB一樣，中期不復胖的效果比RYGB還要好，技術上又比較簡單，併發症又差不多
而當前最熱門的 Sleeve gastrectomy(SG) 減重效果接近 RYGB(Roux-en-Y Gastric bypass)，但中期比較容易復胖，而長期效果未知 (大會中有很多很不錯的單一 center 的 series 說SG其實長期效果也很不錯，不會復胖。目前最被質疑的就是這點。但其實多說無益，Sleeve 簡單又效果好，早已席捲全球，短短幾年內，全世界從很少人做 sleeve 到現在超過一半以上都做 Sleeve。除非將來長期data顯示復胖或糖尿病復發的比例過高，不然地位很難被撼動)
BPD當然是當今減重效果最好的手術，但併發症太多，是快被淘汰的手術。
手術方式： one-anastomosis gastric bypass ，之前的名字是Mini gastric bypass (MGB)
手術方式如圖所示。在 stoma 的近端會縫幾針固定，一方面tension free ，一方面膽胰液可以直接順順的像遠端腸子流去，這和13-15公分的胃，共同形成一個Anti-reflux techanique。
mechanism ?
為什麼 GB 比 SG強?
當今減重手術的觀念，已由Mechanical restriction 演進到 Functional restriction
SG 一部分機轉是 Mechanical restriction，袖狀切除後沒辦法吃太多。但因食物直接進入胃，因為pylorus造成 High pressure system ，胃會逐漸被脹大，是長期緩慢復胖的主因。
而 GB 是食物直接進到小腸，而小腸是 Low pressure system，沒有類似的問題。之所以吃得不多，是因為食物直接進到遠端小腸較易形成的飽足感，是 Functional restriction的概念。
比較兩種手術三年後的 UGI series，SG的胃明顯脹大，而GB沒有這樣的問題。
為什麼 MGB 比 RYGB 強 ?
- 引發更厲害的 Dumping syndrome：因為食物直接進到更遠端腸子，病患食量因此可以控制得更少
- RYGB的alimentary limb其實已經有吸收功能，MGB沒有alimentary limb。MGB的食物直接進到common channel ，不像RYGB食物直接進到 alimentary limb，再進入common channel，所以即便MGB和RYGB的common channel 一樣長，MGB 可以比 RYGB 再少掉 120-160 公分的腸子，這段腸子雖然還沒有完全與膽汁和胰液混合，但其實還是多少有吸收的功能。
題外話，看到敏盛減重大師李威杰醫師被當作明星一般的對待 ，實在是很奇妙的感受。他是 OAGB 的世界先驅之一，在現場的演講，非常多人搶著提問，欲罷不能。
Gut the brain ，減重/代謝手術之所以能不復胖的秘密 (假說)
手術改變set point
有節食減肥經驗的人一定知道，當你開始節食的時候，會變得非常的餓。因為你騙不了你身體能量的" set point" ，長期而言幾乎都會復胖，這是「少吃多運動」life style modification效果很差的主因，因為這是大自然的法則，必須承認人的意志力的侷限。
但減重/代謝手術 卻改變了 set point，這是很神奇的事。Carel 嘗試回答why surgery work? 對我而言開啟了一個新的想像。他利用小老鼠實驗，做飲食行為學的觀察，(因為用人的偏差太大了)。
"I don't enjoy burger anymore syndrome"
- Avoidence vs Aversion 嘗試回答病人術後不愛吃垃圾食物的原因
其實不是不愛吃，而是看到整排的巧克力，人生第一次可以只吃兩三片，然後" stop"。在那之前，一定會全部吃完。
在小鼠的實驗中發現，這是腦袋在手術後的一種學習過程。
如果從來沒有吃過垃圾食物的老鼠，在手術後給他吃垃圾食物，不知道甚麼原因，他會非常討厭垃圾食物，幾乎不吃。Carel把這稱為 " aversion"，類似人生第一次大醉一場，然後你接下來幾年聞到酒就想吐，根本連碰都不碰。
但有趣的是，如果打從出生就吃垃圾食物長大的小老鼠，手術後再給他吃垃圾食物。他一開始會狂吃，但很奇怪的是，不知道為什麼，過幾天後越吃越少。Carel 把這稱為" Avoidence"。他用這個 avoidence 的機轉解釋為什麼術後病人不「那麼」愛吃垃圾食物。就像是乳糖不耐症的人，還是很喜歡吃冰淇淋，只是吃個兩三口之後，他懂得"stop" ，因為他知道再接著吃下去會不舒服。
- 在人身上的觀察：改變 Rewad system
Carel舉了很有趣的實驗，測試手術前後，病人是不是真的不愛吃巧克力。
讓要手術前的病人，要按10下滑鼠，才能吃到一顆M&M巧克力，然後再按20下，才會有第二顆巧克力，然後40, 80, 160下的按下去才會有巧克力。用這個來測試你腦袋的對巧克力的" reward system"。有些病人甚至為了吃一顆巧克力，按了1280下才停下來。
有趣的是，術後大家都對巧克力不這麼飢渴了，而少按越多下的人減重效果越好。
胃鏡手術的新器材來勢洶洶
- 在SG中，我們用oversuture避免爆釘造成的leak。而有一種新的釘子有墊片(SEAMGUARD)，實證是比釘完後再suture更不會leak，不過目前台灣沒有進。
- 在胃中打水球，讓你吃一下就飽了。以往要做胃鏡才能放(ORBERA)，然後還要用胃鏡才能拿出來。ELIPSE則是完全不需要做胃鏡就可以放水球，6-12月後水球自己會破，然後大便大出來，而號稱沒有腸阻塞的問題
- 胃造口引流法 ，文明的催吐法。這個方法十分噁心，但是似乎也很有效。吃飽飯後，去廁所從造口gastrostomy灌水到胃裡，然後把食物洗出來到馬桶裡。可以滿足口腹之慾，但又不會真的吸收。
- 繞道支架 (Duodenal-jejunal bypass liner) : 從pylorus開始放支架，繞過100公分左右的近端小腸不讓食物吸收，讓食物直接進到遠端小腸，臨床試驗的初步結果已出爐，效果不錯但約10% 有出血、阻塞、BTI pancreatitis 的併發症。
- 胃鏡中用釘子縮胃 (POSE Procedure)： 類似胃折疊 plication 的概念，但不用手術，用胃鏡做。把Fundus 摺起來，一方面縮胃，二方面移除fundus刺激食慾的功能。
新的guideline 即將問世
用BMI 當作手術的標準一直以來受人詬病，最喜歡被舉的例子是阿諾，全身都是肌肉幾乎沒有體脂肪，但是他的BMI 33，用BMI的標準來看他是胖子。
全員大會上，大會明確宣示，有一整組委員會緊鑼密鼓在籌劃，新的guideline 即將問世。
聽到世界級的大師在想甚麼，真的是「聽君一席話，勝讀十年書」。收穫滿滿。Gastric bypass (GB)台灣目前很少人在做，2014年只有不到500個，相對於Sleeve 1700多個，幾乎GB被打到冷宮。但GB對DM的效果有目共睹，並且Sleeve中長期是否會復胖需要更多時間來驗證。
後記
為什麼去世界級的醫學會如此重要?聽到世界級的大師在想甚麼，真的是「聽君一席話，勝讀十年書」。收穫滿滿。Gastric bypass (GB)台灣目前很少人在做，2014年只有不到500個，相對於Sleeve 1700多個，幾乎GB被打到冷宮。但GB對DM的效果有目共睹，並且Sleeve中長期是否會復胖需要更多時間來驗證。
OAGB(MGB)主要是李威傑醫師在做，一年約200個案例，後續發展值得謹慎觀察。
以長期的cost-effectiveness ，加上 7-9 %的糖尿病盛行率，一直有減重/代謝手術會被納入健保的消息傳出。
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2018 後記，這三年減重手術的證據又有許多改變。 SG 變成全球主流，因為「最安全，長期效果又足夠好」。而 mechanism of DM remission 也有許多新的證據和假說。內視鏡介入也有新技術，效果非常好，可能明年將引進台灣。
