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2017年5月4日 星期四

《令人大感意外的脂肪》:少吃脂肪不會比較健康





以往 60年,全世界都認為吃太油,讓你胖,然後太胖,所以容易三高,心臟病等等。但在脂肪攝取比例,逐年下降到歷史新低的同時,全世界肥胖的比例卻到了歷史新高,慢性病也是。

所以,那是什麼食物,讓全世界的肥胖和慢性病大流行呢?

目前懷疑是『糖』和『精緻碳水化合物』

這是一個非常大的主題,在當作興趣研究時,發現題材之廣,論戰之凶,不是渺小如我可以評論的。接下來想整理一系列我對這個主題資料的整理,一定有講得不對的地方,請大家鞭小力些。今天這篇的主要參考資料是『令人大感意外的脂肪』一書,和 google scholar的搜尋。

先說脂肪的結論:六十年來,低脂飲食有益健康的『常識』,已經被打破。目前最好的醫學證據表示,脂肪 和 飽和脂肪,對健康沒有害處。


低脂常識,來自錯誤的研究基礎


現在的低脂常識,源自於1952年 基斯醫師 ( Ancel Benjamin Keys ) 脂肪致病的假說。他提出了假說很直觀,你吃下去的脂肪,讓你變胖,然後變成血中膽固醇,再造成血管硬化 (atherosclerosis) ,然後心臟病。

『飲食-心臟』假說的基礎是六國研究,脂肪攝取越低的國家,就越少人死於心臟病。相反,脂肪攝取越高的國家,就越多人死於心臟病。

當年出現了很多質疑聲音,提出了這個假說無法解釋的證據,例如愛斯基摩人和非洲馬賽族人,根本只吃肉和肥油,為什麼卻完全沒有心臟病?


1955年,艾森豪總統心臟病發,讓理論成為全美焦點 


總統心臟病後,總統御醫哈佛心臟科權威 Paul Dudley White召開了一系列的記者會,除了報告總統病情外,也不斷教育全美民眾,低脂低膽固醇飲食的重要性。最重要的理論基礎,就是基斯醫師的研究。

也因為這個機會,讓他隨後主導了七國研究,史上第一個多國流行病學研究,追蹤了一萬多名中年男性,測量他們的身高體重血壓膽固醇,飲食和抽菸習慣等等。從中分析,看是什麼因素造成心臟病。

根據研究結果,一個人吃越多飽和脂肪,心臟病發作的機會就越大。結論更加強化了基斯的『飲食-心臟』假說,這系列七國研究的內容,在美國心臟學會AHA以專刊的方式 211頁專門發表。到2004年,七國研究系列,被醫學文獻飲用了近一百萬次 (這是一個不可思議的數字)。


科學界不斷出現質疑,卻被基斯集團強勢逼退


七國研究的設計本身就有重大瑕疵,為什麼要選這七國呢,為什麼不隨機選呢?質疑者指出,是不是這七國,比較有可能符合這個假說,才挑選這七國呢?這是研究設計的重大偏差 bias

質疑者也說,這個假說本身在當次的資料就有很多沒辦法解釋的數據。且15年後的追蹤,結果又更不符合假說,根本不能用飽和脂肪去解釋心臟病發的機率。

研究本身的嚴謹度也被質疑,只有3.9%的人接受完整的飲食評估,而這3.9%人的飲食真的能代表這個國家的飲食嗎?

研究上最大的問題,是這種流病研究,只能證明相關性 correlation,而非因果關係 causation 。也就是說,就算所有的資料都正確解釋這個假說,統計上只能說脂肪和心臟病『同時發生』,不能說『因為脂肪,所以心臟病』

但1961年後,基斯完成了三位一體的無敵狀態,幫忙撰寫美國心臟醫學會 AHA 的飲食指引,成為時代雜誌的封面人物,媒體寵兒『膽固醇先生』,以及進入國家衛生研究院 NIH 主導國家級研究經費的分配。書中有提到一些著名學者提出反對的證據,卻都一一被消音。自此低脂成為營養學界的政治正確。


史上最大低脂飲食實驗,失敗


當然基斯本人也很想直接證明膽固醇飲食的有害。所以就用 過度餵食 overfeeding 的實驗方式,讓受試者吃超高量的膽固醇( 3000mg , 大概一次15顆蛋,你沒有看錯,15顆蛋,連吃一週),結果血中膽固醇也沒有變化,甚至變低了。只好放棄這個方式。

所以接下來能證明這個理論是否正確的,就是長期大規模燒錢的研究計畫 prospective randomized cohort study 。

1993年,NIH 進行了一個很有野心的計畫 ( Women’s Health Initiative, WHI) ,燒了 7.25 億美金 ( 超過兩百億台幣),進行史上最大規模隨機對照臨床實驗,想證明低脂飲食確實可以增進健康。 ( 但飲食實驗不可能做雙盲,因此這是當時最高等級的研究計畫)

總共有4萬9千名停經婦女,隨機分配,約有2萬人進入實驗組,接受指導低脂飲食。實驗組第一年接受嚴格的飲食改造計畫,目標是降低脂肪攝取量至 總熱量的 20%以下,飽和脂肪將到 7%以下, 且不是以減肥為目標。前 1.25年 總共上18次課,讓他們知道要怎麼吃才能降低脂肪到目標值以下。對照組只有收到一份飲食指南的建議書,沒有進行任何的飲食介入教育。

實驗組的確降脂成功, 把總熱量從 37%降到 29%,且飽和脂肪從 12.4% 降到 9.5 %。

但結果讓人震驚,對健康完全沒有幫助。

10年裡,低脂飲食只讓實驗組第一年瘦 2公斤外,實驗組和對照組,他們的心臟病,中風,癌症風險都一模一樣。


最強證據 Meta-analysis :飽和脂肪無罪


質疑者會說,一個臨床試驗 RCT 沒辦法說明什麼,讓我們來看更高證據等級的 meta-analysis 吧

Ronald M Krauss是這個領域重要大師之一,九零年代發現新的心臟病 biomarker : small and dense LDL。他在 2010年在美國臨床營養學期刊的這篇最高證據等級的 meta-analysis 裡,匯總加權目前所有等級較高的研究,顯示沒有明確證據證實飽和脂肪和CHD 或 CVD 相關。

翻成白話,飽和脂肪不會讓你心臟病或中風,基本上幫脂肪平反。


結論


六十年低脂飲食有益健康的『常識』,已經被打破。目前最好的醫學證據表示,脂肪 和 飽和脂肪 對健康沒有害處。


後記


這本書也讓我大開腦洞,原來過去低脂神話建立在如此薄弱的基礎上,而營養學研究卻又如此困難。

這本書也還有另外一個結論,就是順著低脂神話破滅的邏輯,高脂肪飲食可能才是最佳的飲食策略(也就是流行的阿金飲食和生酮飲食),等我研究清楚,再整理一下資訊放上來。

另外,書中提到一篇備受爭議的論文,Krauss 大師 另一篇研究,被退稿 Major revision 5次,來回近兩年才被 accept。看起來是用 review 的格式寫的,卻被當作 “ opinion ” 刊出。

我就像是網路上看熱鬧的鄉民一樣,仔細研究他們到底在吵什麼,也想看看Krauss 大師在想什麼。才發現原來 Krauss 也在暗示,低脂帶來的高碳水化合物(尤其是精緻碳水化合物),或許就是現代肥胖和心臟病的主因。