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2018年5月24日 星期四

國考 - 肝 - 重點提示





肝臟手術,技巧很複雜,背景知識也很難,只看 FC 的整理,很容易困惑。我也是 R2 以後,才慢慢搞懂到底怎麼回事。好在國考考的不難,都是臨床的重點。


HCC 的典型表現


  •  dynamic CT :Low - High - Low - Low

臨床非常重要,但只有考過一次。

Liver 的 blood supply 非常特殊,約 70 % portal vein , 30% hepatic artery。但 HCC 的blood supply, 主要從 hepatic artery 來的, 因此才有特別的 Dynamic CT ( CT of liver ) 上的 L-H-L-L 的表現。

詳細的原理,可以參考 雙和GS工作手冊


肝癌手術邏輯


  • 開的乾淨 (好的預後,早期,一顆,沒有吃到大血管)
  • 開完不會肝衰竭 (好肝,肝硬化早期)

銀彈國考不會考太多細節,但大原則看懂了之後,要背會比較好背。


什麼情況 HCC 可以開得乾淨?(好的預後)


  • Single but resectable(所以 multifocal 預後不好,不要切 )
  • No major portal vein invasion(所以吃到 distal portal vein 可接受)
  • No distant meta

基本上一顆 HCC ,就算再大,只要沒有吃到 major 的 portal vein ,肝功能也 ok (什麼叫ok,見下文),就應該開。如果很多顆 multifocal 則代表很可能 intra-hepatic metastasis 預後不好,考過很多次。

而吃到 major portal vein 代表,腫瘤不可能開乾淨,兩個原因,一是 portal vein 是肝臟主要的血液供應來源,切掉會肝衰竭。二是 tumor 容易順著 portal vein 往整個肝臟 meta ,就算切掉一截 portal vein 然後接起來,剩下的肝很快就會復發。至於吃到遠端 portal vein 就沒有這個問題。


何時開完不會肝衰竭?(好肝,肝硬化早期)


  • Good Performance ( PS 0 )
  • Child A
  • Controllable ascites 
  • Bilirubin <= 1.0
  • ICG <10 可大切肝

大方向是,肝癌通常合併肝硬化,所以開刀要考慮肝硬化的嚴重程度。大原則是 child A 才能開刀,child B 和 C 不能開刀。詳細理由如下,沒時間者可略過直接背結論。

同樣位置的腫瘤,在 child A 和 child C 治療完全不同。因為 child A 開完不會肝衰竭,child C 開刀會造成肝衰竭,且開刀的出血會非常恐怖,只能採取比較消極的治療,除非換肝。

Child B 屬於灰色地帶,切除造成肝衰竭的風險較高,開刀需要謹慎評估肝功能,甚至考慮換肝。

評估肝功能方面,BCLC 和 Makuuchi critiriae 其實在講同樣的東西,只是呈現的方式不一樣,一開始只看細節很容易迷失。Makuuchi 有兩類病人不能開,就是 uncontrollable ascites 和 bilirubin >= 2 ,在 child score 評分系統裡都是 3 分,這樣的病患其他的分數加一加,幾乎都是 child C ,也會掉入 BCLC 表格最右邊的 flow chart ,也就是 child C 只能 supportive 。

如果是 child A 可以切,能切多少則要看 ICG,考過一題。 ICG < 10 可以大切, ICG > 40 則不建議開刀。


Milan critiria 換肝條件


  • 肝硬化 + 早期肝癌
  • 1pc < 5 cm 
  • 3pc < 3 cm 
  • No major vessel invasion 

Milan critiria 考過幾次,大原則和上述一樣,重要請背。


BCLC


  • 根治性 Curative
    • 切肝 resection 
    • 移植 transplant 
    • 電燒 RFA 
  • 姑息性 Palliative 
    • 栓塞 TACE
    • 標靶 Sorafenib 

BCLC 沒考過,但至少要知道,切肝和電燒都算是 curative ,TACE 算是 palliative。以下是簡單的介紹。

BCLC 告訴你整體治療的大方向,原則上早期肝癌,肝臟功能好,就該積極治療 ( curative treatment )。Curative intent 以外科手術為主,RFA 和肝移植為輔,整體而言,開得下來,都建議開。RFA 的角色,通常是合併內科疾病多,麻醉風險高,則可考慮電燒。

肝臟移植:因為肝癌幾乎都合併病毒性肝硬化,但肝硬化是不可逆,所以不可避免的,肝硬化遲早會進入末期。而肝移植手術的成熟,五年存活率高達 8-9 成,所以乾脆全部換掉,也是一個選項,只要能熬過手術本身的風險。

但畢竟換肝不是小手術,一般會放在 child B & C的病人同時合併 HCC 才考慮換肝, Child A 還是以切除為主。


其他


良性肝腫瘤,膽道囊腫,膽管癌,MELD score等 。少考,不介紹。