WFU

2018年5月23日 星期三

國考 - 外傷 - 重點提示





這兩年外傷考了很多,都是很簡單的概念。但 first choice 這部分寫的很簡略,以下介紹,細節不見得要背,但重要概念要知道。


外傷的三個死亡高峰


  • 當場死亡:心臟大血管,呼吸道
  • within hours :腦部,腹部臟器,骨盆
  • weeks :多重器官衰竭,sepsis 

當場死亡,佔一半的外傷死亡,包括心臟,大血管外傷,或是呼吸道 chocking ,外傷系統能著力的部分很少,應該在公衛立場強調預防,像戴安全帽安全帶,查緝超速或酒駕等。

幾小時內死亡約佔3成,這部分是急診和外傷團隊能救的。包括腦出血,腹部臟器,骨盆出血。治療邏輯詳見下文。

第三波死亡原因,是搶救回來後幾週,因敗血症,多重器官衰竭而死亡,這部分是 ICU 的工作。


絕急刀 / 救命刀


  • 最快速的止血
  • 30分鐘內進入手術室
  • FAST, "No CT"

腦出血的急刀 indication 比較特殊,請見神外 FC。

腹部出血,很可能致命,考過很多次。因為腹腔是 free space ,最多可以容納 5.6 公升的血(一個正常人全身也只有 5.6 公升的血)。所以若 resuscitation 後病患 vital sign 依然不穩,就要考慮絕急刀 / 救命刀,用最快速度進手術室,幫他止血。

這時判斷依據是 FAST 快速超音波,不要做 CT,因為可能延誤去止血的時間。一般醫院的規定是,30分鐘內要進入手術室。

胸腔外傷,要特別小心 tension pneumothorax ,所以胸管的放置很重要,同時可以監測出血的速度。cardiac temponade 較少見但致命,所以也是 FAST 評估的重點。

骨盆出血,大部分是流到後腹腔,不是像腹腔是個 free space 可以讓血持續灌注。所以大部分保守治療可以過關。栓塞的依據是看 CT 是否有 contrast extravasation,若有則建議栓塞。開刀的角色在骨盆出血較低。

若合併骨折,通常放到後期手術,因為較不致命。除非合併神經或血管的受損,需要緊急手術修補。


安全的把他送去止血 ABC


  • Airway 要保護 C spine
  • Chest tube
  • 建立大量輸血的管路 (trauma kit / large bore; IO) 

ATLS 裡 ABC 的大邏輯,跟 ACLS 一樣,穩定 vital signs 是最優先考量,但跟 ACLS 不一樣的是,這一切的目標是讓病患安全地去止血,不能延誤止血的時間,這是 ABC 的前提。而 ABC 在外傷病患,還有幾點特殊處,也考過幾次。

A : 永遠要優先保護 airway ,但意識不清的病患若要插管,因為你不知道他的 c spine 到底有沒有受傷,所以通通都要保護 C spine,不能 endo on 上了,病人活了,但下半身癱瘓。這也是為什麼救護車上,意識不清楚的外傷病患,都會戴上頸圈的原因。

B:外傷病患的胸管很重要,但還沒考過。若懷疑 tension pneumothorax 和 hemothorax ,要趕緊置放。

C : 建立大量輸血的管路, trauma kit / large bore ( 比 cvp 短但更粗 ),小孩子可以用 IO


Damage control 階段性治療,為了減少麻醉時間,先活下來


  • 階段性治療,為了爭取時間
  • Stage 1 -> 救命的「暫時」手術
  • Stage 2 -> ICU resuscitation,矯正 lethal triad 
  • Stage 3 -> 24-48小時後,「完整」手術



病患需要開刀才有機會活命,但因為處於瀕死的生理狀態,無法承受過久的麻醉,所以手術時間越短越好,只做手術最關鍵的步驟,其他部分暫時先不做,讓病患儘早脫離麻醉壓力。

就好像船在海上破了一個洞,水一直淹上來,船都快沉了,這時候不能想要怎麼修船,先把洞補起來,船不沉了,活下來回港之後,船再慢慢修。有趣的是,這個 "Damage control” 的名詞,也是跟美國海軍借來的。

所以階段性手術的目標是,第一階段只做最重要的部分,腸子就算有截斷也不接,傷口也不仔細關,如果大面積滲血,就塞一大堆紗布留在肚子裡,加壓止血,趕快先脫離麻醉,先回 ICU resuscitation,等病患各方面生理機能回到正常,再次手術,把紗布拿出來,做徹底完整的手術。


回加護病房,矯正 Lethal triad


  • 失溫 hypothermia 
  • 酸血症 acidosis 
  • 凝血功能異常 coagulopathy 

Lethal triad 指大量失血持續休克後,雖然已經止血了,休克也穩定了,但生理機能尚未回復正常,如果不能矯正這些生理上的 decompensation,這些 decompensation 會一個拖累一個,造成惡性循環讓已經止血處再次出血,最終通往死亡。

所以 resuscitation 的目標,除了趕緊灌水輸血矯正休克之外,也要同時矯正這三個生理的異常。輸血矯正 coagulopathy,給 jusomin 矯正酸,也要用溫毯、輸血加溫器,矯正低體溫。

最後特別強調輸 FFP, platelet 的重要性,只灌水不輸血,雖然血壓可以快速拉升,但會稀釋凝血因子,反而會加重 coagulopathy 。大量輸血的比例,建議是 1:1:1


非手術治療 Non-operative management


  • Embolization 栓塞 (TAE)
  • Spleen 
  • Liver 
  • Pelvis 

若沒有休克,肝、脾和骨盆流血,都建議用栓塞。脾臟相對於肝,很小又很軟,比較容易出血,左上腹鈍傷要特別小心。


腸道破裂


  • 困難診斷,但若有,則可能致命
  • DPL :古老的技術,現今少用。
  • 現在 CT 進步,可以 early detection 
  • 如果擔心,可用腹腔鏡檢查

腸道比較特別,若腸系膜出血,建議開刀止血,順便檢查小腸 perfusion ,若有需要,會切除部份腸道。(沒考過)

腸道破裂,困難診斷,但若有懷疑腸道破裂,一定要想辦法排除,漏掉這個診斷,病人可能會死於敗血症。

這個觀念考了很多題。

若有懷疑,要想辦法搞清楚,到底腸子有沒有破。DPL 是古老的技術,現今少用。作法從肚臍插一根管子洗肚子,看有沒有血或腸液。現在 CT 進步,可以 early detection minimal free air,幾乎取代了 DPL,且 DPL 也有少數偽陰性的機會,如果真的擔心,倒不如做診斷性腹腔鏡。

以下是處理腹部鈍傷的 thinking process ,考過很多次,也是這篇文章的總整理,給各位參考。