外傷的三個死亡高峰
- 當場死亡：心臟大血管，呼吸道
- within hours ：腦部，腹部臟器，骨盆
- weeks ：多重器官衰竭，sepsis
當場死亡，佔一半的外傷死亡，包括心臟，大血管外傷，或是呼吸道 chocking ，外傷系統能著力的部分很少，應該在公衛立場強調預防，像戴安全帽安全帶，查緝超速或酒駕等。
幾小時內死亡約佔３成，這部分是急診和外傷團隊能救的。包括腦出血，腹部臟器，骨盆出血。治療邏輯詳見下文。
第三波死亡原因，是搶救回來後幾週，因敗血症，多重器官衰竭而死亡，這部分是 ICU 的工作。
絕急刀 / 救命刀
- 最快速的止血
- 30分鐘內進入手術室
- FAST, "No CT"
腦出血的急刀 indication 比較特殊，請見神外 FC。
腹部出血，很可能致命，考過很多次。因為腹腔是 free space ，最多可以容納 5.6 公升的血（一個正常人全身也只有 5.6 公升的血）。所以若 resuscitation 後病患 vital sign 依然不穩，就要考慮絕急刀 / 救命刀，用最快速度進手術室，幫他止血。
這時判斷依據是 FAST 快速超音波，不要做 CT，因為可能延誤去止血的時間。一般醫院的規定是，30分鐘內要進入手術室。
胸腔外傷，要特別小心 tension pneumothorax ，所以胸管的放置很重要，同時可以監測出血的速度。cardiac temponade 較少見但致命，所以也是 FAST 評估的重點。
骨盆出血，大部分是流到後腹腔，不是像腹腔是個 free space 可以讓血持續灌注。所以大部分保守治療可以過關。栓塞的依據是看 CT 是否有 contrast extravasation，若有則建議栓塞。開刀的角色在骨盆出血較低。
若合併骨折，通常放到後期手術，因為較不致命。除非合併神經或血管的受損，需要緊急手術修補。
安全的把他送去止血 ABC
- Airway 要保護 C spine
- Chest tube
- 建立大量輸血的管路 (trauma kit / large bore; IO)
ATLS 裡 ABC 的大邏輯，跟 ACLS 一樣，穩定 vital signs 是最優先考量，但跟 ACLS 不一樣的是，這一切的目標是讓病患安全地去止血，不能延誤止血的時間，這是 ABC 的前提。而 ABC 在外傷病患，還有幾點特殊處，也考過幾次。
A : 永遠要優先保護 airway ，但意識不清的病患若要插管，因為你不知道他的 c spine 到底有沒有受傷，所以通通都要保護 C spine，不能 endo on 上了，病人活了，但下半身癱瘓。這也是為什麼救護車上，意識不清楚的外傷病患，都會戴上頸圈的原因。
B：外傷病患的胸管很重要，但還沒考過。若懷疑 tension pneumothorax 和 hemothorax ，要趕緊置放。
C : 建立大量輸血的管路， trauma kit / large bore ( 比 cvp 短但更粗 )，小孩子可以用 IO
Damage control 階段性治療，為了減少麻醉時間，先活下來
- 階段性治療，為了爭取時間
- Stage 1 -> 救命的「暫時」手術
- Stage 2 -> ICU resuscitation，矯正 lethal triad
- Stage 3 -> 24-48小時後，「完整」手術
就好像船在海上破了一個洞，水一直淹上來，船都快沉了，這時候不能想要怎麼修船，先把洞補起來，船不沉了，活下來回港之後，船再慢慢修。有趣的是，這個 "Damage control” 的名詞，也是跟美國海軍借來的。
所以階段性手術的目標是，第一階段只做最重要的部分，腸子就算有截斷也不接，傷口也不仔細關，如果大面積滲血，就塞一大堆紗布留在肚子裡，加壓止血，趕快先脫離麻醉，先回 ICU resuscitation，等病患各方面生理機能回到正常，再次手術，把紗布拿出來，做徹底完整的手術。
回加護病房，矯正 Lethal triad
- 失溫 hypothermia
- 酸血症 acidosis
- 凝血功能異常 coagulopathy
Lethal triad 指大量失血持續休克後，雖然已經止血了，休克也穩定了，但生理機能尚未回復正常，如果不能矯正這些生理上的 decompensation，這些 decompensation 會一個拖累一個，造成惡性循環讓已經止血處再次出血，最終通往死亡。
所以 resuscitation 的目標，除了趕緊灌水輸血矯正休克之外，也要同時矯正這三個生理的異常。輸血矯正 coagulopathy，給 jusomin 矯正酸，也要用溫毯、輸血加溫器，矯正低體溫。
最後特別強調輸 FFP, platelet 的重要性，只灌水不輸血，雖然血壓可以快速拉升，但會稀釋凝血因子，反而會加重 coagulopathy 。大量輸血的比例，建議是 1:1:1
非手術治療 Non-operative management
- Embolization 栓塞 （TAE)
- Spleen
- Liver
- Pelvis
若沒有休克，肝、脾和骨盆流血，都建議用栓塞。脾臟相對於肝，很小又很軟，比較容易出血，左上腹鈍傷要特別小心。
腸道破裂
- 困難診斷，但若有，則可能致命
- DPL ：古老的技術，現今少用。
- 現在 CT 進步，可以 early detection
- 如果擔心，可用腹腔鏡檢查
腸道比較特別，若腸系膜出血，建議開刀止血，順便檢查小腸 perfusion ，若有需要，會切除部份腸道。（沒考過）
腸道破裂，困難診斷，但若有懷疑腸道破裂，一定要想辦法排除，漏掉這個診斷，病人可能會死於敗血症。
這個觀念考了很多題。
若有懷疑，要想辦法搞清楚，到底腸子有沒有破。DPL 是古老的技術，現今少用。作法從肚臍插一根管子洗肚子，看有沒有血或腸液。現在 CT 進步，可以 early detection minimal free air，幾乎取代了 DPL，且 DPL 也有少數偽陰性的機會，如果真的擔心，倒不如做診斷性腹腔鏡。
以下是處理腹部鈍傷的 thinking process ，考過很多次，也是這篇文章的總整理，給各位參考。
若有懷疑，要想辦法搞清楚，到底腸子有沒有破。DPL 是古老的技術，現今少用。作法從肚臍插一根管子洗肚子，看有沒有血或腸液。現在 CT 進步，可以 early detection minimal free air，幾乎取代了 DPL，且 DPL 也有少數偽陰性的機會，如果真的擔心，倒不如做診斷性腹腔鏡。
以下是處理腹部鈍傷的 thinking process ，考過很多次，也是這篇文章的總整理，給各位參考。
