膽道和膽囊疾病，臨床常見，國考愛考，治療邏輯也不難，建議念熟念通。
CBD stone + BTI ( cholangitis )
- Charcot triad : 發燒，腹痛，黃疸
- 小心合併 conscious change + shock
- 內科治療：ERCP
- 外科治療： LCBDE ± T tube
臨床上，右上腹痛加發燒，不是膽囊炎就是膽道炎，若 Murphy sign 很明顯，膽囊炎的機會就很高，沒有明顯壓痛又有黃疸的話，要考慮膽道炎。
cholangitis 最惡名昭彰的是，有10% 左右可能會變爛，要小心會合併 conscious change + shock
治療方式，ERCP 把塞住的石頭撈掉，石頭太大 ERCP 撈不掉的話，就用外科 LCBDE ± 放 T tube，若合併 sepsis，可先放 PTCD 引流感染的膽汁。不過幾乎沒考過。
GB stone + cholecystitis
- 吃太油，refer pain
- Murphy sign (+)
- cystic duct stone 也會膽囊炎
- If bilirubin 上升，小心合併 CBD stone or Mirrizi syndrome
- 單純 LC 不能解決他的問題
Tokyo guideline 精神：安全開下來
- 重度：血壓不穩，器官衰竭 → 先引流 PTGBD ，延後手術
- 中度發炎：手術視野較不清楚 → 小心不要傷到 CBD
- 早期 / 輕微發炎 → 直接開
沒考過，但臨床重要。
膽囊炎目前的治療指引是 Tokyo guidline，精神：安全下莊。
嚴重發炎，指合併 shock 或 其他器官衰竭（喘，ΔMS 等），先引流 PTGBD穩定生命徵象，最少 4-6 週之後比較 stable 且比較不沾黏時，再開 LC 。
中度發炎，膽囊容易流血或沾黏，所以手術視野可能比較不清楚，這時造成 CBD injury 的機會大幅上升。所以 Tokyo guideline 才說，如果你很有經驗，這時候才能開 LC ，而且如果手術中不是很確定，就轉為傳統 open 開。
早期的輕微發炎，很單純，開 LC
CBD injury
- 截斷 CBD：阻塞性黃疸
- 滲漏：peritonitis
LC 最擔心的併發症，就是 CBD injury 了，因為 CBD 如果當作 cystic duct 把它截斷，會是一場災難。膽汁每天有 2000cc 會從肝經過 CBD 到腸子，所以突然斷掉你可以想像有多嚴重，先是阻塞性黃疸，然後截斷處爆開，再來 peritonitis，病人可能 mortality 。
所以 CBD injury 是所有 GS 醫師的惡夢，這也是解剖學上強調 Calot’s Triangle 的原因，手術中看清楚 Calot’s triangle 內所有的結構，再開始截斷。
所以至少背下 Calot’s triangle ，這是基本。
處理的邏輯， intern 不需要知道細節，但考過好多次 peritonitis 處理的策略，詳見 引流
預防性膽囊切除 （ 沒有症狀的膽囊結石 ）
- 增加癌症可能
- 3cm GB stone
- 陶瓷膽
- GB Polyp > 1cm
膽結石，有症狀都建議開，沒有症狀的話，不建議開。除了以下幾種情況，偶爾會考，可背。
石頭太大，會一直摩擦，會造成反覆慢性發炎，進而形成癌症的風險變高。陶瓷膽也是一樣的情況，反覆的慢性發炎，讓膽囊硬的跟陶瓷一樣。
一般膽囊不會長息肉，就算長息肉，絕大部分都是良性的，如果沒有症狀，不會開刀。但若 > 1 公分，之後產生癌症的風險則變高，所以建議開刀。最有名的案例，就是某某法官，因為發現膽囊有個 1 公分的息肉，找台大某某教授開 LC，結果開下來沒有息肉，只有慢性發炎，怒告教授業務過失致重傷害，求償九百萬，當年引起醫界軒然大波。
考過，重要，請背。
沒石頭的膽囊炎 ( Acalculous )
- GB 只有一條 feeding artery
- 重症 → GB acute thrombosis → 膽囊爛掉 → 雪上加霜高死亡率
- OP better choice
膽結石造成的膽囊炎，佔絕大部分考題，沒時間可略過這邊。
Acalculous 的重點在於，不開刀只打 antibiotics 和引流效果很差，因為機轉不同。
膽囊結石造成的膽囊炎，通常是石頭塞住或細菌感染，所以引流加上打 anti 決大部分都壓得下來。Acalculous 是膽囊爛掉（GB 只有一條 feeding artery ，在重症病患上不明原因造成 acute thrombosis，所以膽囊爛掉），所以不開刀只引流的效果很差。
但在重症的病患，開刀本身的風險就很高，加上 cholecysititis 造成的 sepsis ，開刀風險更高，死亡率很高。
Painless jaundice 可能的腫瘤類型？
- ampulla vecter 壺腹
- bile duct 膽道
- pancreas head 胰頭
造成阻塞性黃疸的腫瘤，就是在膽道附近的腫瘤，臨床重要，考過幾題。
因為慢性阻塞，所以不痛。如果是會痛的黃疸，通常是石頭掉下來，造成急性阻塞加感染，很痛。另外，若有灰白便 = 膽道完全阻塞，這些是臨床問診重點。
