手術室是個複雜系統，剛進開刀房的學生，常被很多規矩弄矇了，不知道該怎麼辦。這裡教各位醫學生幾個大原則，讓你快速進入狀況。
無菌原則
- 無菌面的重要性 → 千萬不能染污無菌面
- 非清潔走道的門，手術中千萬不能打開
無菌原則，是貫串所有手術室運作中，最重要的原則。
最終目標，是把整個手術可能涵蓋的空間，都鋪上消毒過後無菌的布單和器械，最大程度減少病患感染的機會。這也是整個手術房設計的這麼複雜的原因。整個手術室的配置還有人員的動線，然後到整個手術區域的準備，所有的一切都是繞著無菌原則展開。
第一層的無菌原則是減菌，體現在空間區隔上，盡可能減少手術室內細菌的含量。剛進手術室，你需要換衣服，戴手術帽、口罩、鞋套（或是換成手術房專用鞋子）。溫度也較低，減少細菌孳生。
手術房的通道，也有區隔清潔走道，和非清潔走道，動線也很複雜。也就是剛進開刀房，你時常迷路的原因。
- 清潔走道：工作人員和消毒完的器械所走的路。
- 非清潔走道：病患、用完的器械、垃圾、清掃阿姨走的路線。
也就是說，在手術進行時，非清潔走道的門是絕對不能開的，你如果敢開就死定了。但在手術結束之後，無菌面被撤開之後，非清潔走道的門才能被打開。
第二層的無菌原則，是建立無菌面。
要建立無菌面前，你要先成為無菌。先刷手，然後你要穿衣服戴手套，這些都有一整套 SOP ，也是學生要學習熟悉的部分，國考必考題。 SOP 這裡就不再展開，請盡快熟悉。
先是消毒，再來鋪單，最後把無菌的器械準備好，很多器械需要連上非無菌的機器或影像系統才能操作，這中間有非常多的細節眉角，這是住院醫師最基本的訓練，有興趣可以自行觀察，但不是學生的學習重點。
重點是，你要知道哪裡是無菌區，不要染污無菌區。不然你就死定了。
手術室分工
- 主刀者的專注力及經驗寶貴
- 助手 / 刷手 / 流動 → 協助維持無菌區和手術進行
- 控台 → 協調整個開刀房流水線運作的順暢
主刀醫師：大老闆，不要干擾他的注意力
他的專注力和經驗，是手術室裡面最珍貴且最稀缺的資源。一個成熟外科醫師的養成，需要多年的磨練。而且他也是整個 team 的 leader ，要做很多重要決定。
所以你可以常常看到資深的手術醫師，他可以很多房間跳台，因為他可以把他的專注力及及經驗的價值，發揮到最大。他只需要做的最關鍵最有產值的部分，其他在麻醉、準備、或甦醒的時間，他就去忙其他台手術。
助手：老闆的親信或徒弟
通常有兩種，一種是 PA 外助大哥或大姐，他很熟悉這個手術的整個流程，可以輔助主刀者，讓手術順利的執行。
那另外一個可能的助手是住院醫師。因為成熟的外科醫師養成時間非常漫長，需要非常多的經驗，所以在跟刀的過程中吸收經驗，等到比較熟悉之後，主刀醫師可以視情況慢慢先讓他做簡單的部分，再慢慢越放越多。
刷手護士：哆啦 A 夢，要什麼有什麼
是管理手術器材的一個專門的護士，主刀醫師常用的工具，他會放在他旁邊，但如果主刀者需要特別的器械時，刷手要把那些器械準備好，塞到主刀醫師的手上。簡單說就是哆啦 A 夢的角色，要什麼，他就馬上給你什麼 XDD
所以刷手護士，他管的無菌範圍也很大，有一整個桌子放滿了器械，這是一個非常重要的無菌區。在經過這個區域旁邊時，要特別小心，離得遠遠的，不要染汙它的無菌區。
在手術結束之後，刷手護士也要負責把器械送去做清潔消毒的動作。
流動護士：房間的大總管
是輔助手術運行的一個很重要的人，因為所有人都在無菌區上面工作，流動護士是唯一在非無菌區的人，他的工作就是協助建立無菌區跟非無菌區的介面連結。
協助還沒穿好無菌衣的人穿好衣服，把器械從非無菌區拆到無菌區，或是把無菌區的器械電源接到非無菌區，還有接電話協調零零總總大小事....等等。簡單說就是大總管的角色。
控台：所有開刀房的大大總管
是負責整個開刀房流水線運作的一個關鍵角色。
因為手術室的人員很多，運作成本很貴，所以要有個 leader 統籌調度所有的護理人力。同時也有可能有急診刀，控台也要協調接什麼刀，擋誰的刀等等。
病患安全原則
- 核對身份
- Time out 手術前所有人員暫停
- 關傷口前：數紗布，清點針頭器械
- Sign out 離開手術室前再次確認
最重要的目標，就是不要開錯刀或者是開錯邊。病患每轉手一次，就要再核對一次。
你想一個病患，他從從病房護理人員被傳送人員送到開刀房大門口等，之後又再換一組手術室的護士和麻姊接到手術室裡面，這中間有好幾個轉換過程，如果被送錯房間開錯刀，這是完全無法接受的事情，所以反覆核對非常重要。
Time out 手術前所有人員暫停
手術開始下刀前，所有人員放下手邊所有的工作，再次確認，這是對的病患嗎？開哪邊？開什麼刀？
同時也向刷手確認，器械是否準備好了？麻醉科也要回覆，他的部分是否 ok 。所有人都準備好之後，手術才能開始。
關傷口前：數紗布，清點針頭器械
在手術結束前，刷手和流動會做一個清點紗布和針頭的步驟，這個動作很重要，因為你要確定紗布或針頭不會在病患的身體裡，這是絕對絕對沒有辦法被容忍的錯誤。
如果有少紗布或針的話，手術不能結束，一定要把不見的紗布或針找出來，才能關傷口。
Sign out 離開手術室前再次確認
病患拔完管後，準備要出房間的時候，要確認病人呼吸是否平順，以及引流管是不是有大量的的鮮血或其他任何不穩定的徵兆。在絕大部分的情況下，病患不會有大問題。但如果不穩定，則不能去 POR 麻醉恢復室，要評估是否需要再次插管，再次手術，或是去加護病房等等。
診斷原則： 冷凍切片 / 正式病理診斷
舉例：
- 在乳癌手術中，如果前哨淋巴的 Frozen 是陽性，要考慮腋下淋巴廓清。
- thyroid follicular neoplasm ，他有 20%的機會是惡性的，那 frozen 是惡性，手術可能要從切單側轉為切雙側
- 胃癌手術切下來覺得 margin 離腫瘤很近，怕沒有切乾淨，也要送 frozen 確定是否需要再多切一些。
病理診斷，是醫界的法官，到底切下來的東西正確診斷是什麼？
如果是 cancer 的話，屬於哪一種細胞？分化怎麼樣？淋巴結影響多少？margin 有切乾淨嗎？等等，這些都是非常重要的資訊，對臨床後續的治療和判斷預後都非常重要。
另外，就算你覺得 99.9% 是良性的，像闌尾炎或是膽囊炎，檢體你還是要送病理化驗，因為你難保他不是那千分之一的機會。
還有，檢體的運送也有安全原則，你不能搞錯病人的檢體。舉例，有台灣的病患作攝護腺切片，發現自己是攝護腺癌，跑到美國，把整個 prostate 挖掉，挖下來才發現，根本就沒有 cancer 。原來是當初切片時搞錯檢體，把他的檢體和另外一個癌症病患混在一起，這是非常嚴重的流程疏失。所以在手術室安全裡面，檢體運送也是非常重要的一部分。
手術治療本身的原則
在搞清楚以上手術室該注意的基本常識之後，同學你們才能開始正式的專注在手術本身的學習上。
不同的手術，都有它各自特別需要注意的事情，也會有許多不同的器械和設備，也會有很多不同的擺位和姿勢，很酷很有趣，但這是住院醫師該學習的重點。醫學生看熱鬧即可。
對醫學生而言，什麼才是進開刀房學習的重點呢？
- 為何病患要開這個刀？
- 關鍵影像是什麼？
- 開這個刀有什麼好處和風險？
- 關鍵解剖結構有哪些？
- 哪裡最危險？有什麼可能的併發症？要如何避免？
另外，一個好的判斷原則是，如果你發現突然大家都不講話了，整個房間突然都很安靜，這時候通常是手術最重要最關鍵或最危險的步驟，所有人的專注力都放在上面。這時候你也不能再滑手機了，要想辦法搞清楚到底進行到哪了？不然刀就白跟了。
