常見的腹部急症,處理原則大致如下。
- 區分緊急程度:絕急、緊急
- 治標也要治本:手術只是治療的第一步
- 要買保險,就算漏也不怕:引流管+腸道營養
區分緊急程度
- 絕急手術(急1) < 0.5 hr
- 緊急手術(急2) < 4 hr
緊急手術(急2):若腹膜炎但 vital sign 相對穩定,需要趕快進行手術,評鑑規定 4 小時內,要送到手術室內。
治標也要治本
胃穿孔合併腹膜炎 ( PPU with peritonitis )
治標:
治療胃穿孔,手術的部分很單純,把破洞縫起來,肚子洗乾淨,使用抗生素 。病人的痛和感染馬上會緩解很多。
治本1.預防破洞再次產生(PPI + H.p eradication )
治療胃穿孔,手術的部分很單純,把破洞縫起來,肚子洗乾淨,使用抗生素 。病人的痛和感染馬上會緩解很多。
治本1.預防破洞再次產生(PPI + H.p eradication )
PPI 是個偉大的發明,最大程度的把胃酸的分泌降到最低,讓被胃酸侵蝕的粘膜能有時間慢慢修復。過去沒有 PPI 的年代,潰瘍穿孔的減酸的方式,是把分泌胃酸的下半胃切掉。但自從 PPI 發明之後就幾乎不需要切胃減酸了。
H.p eradication:幽門桿菌是造成胃穿孔很重要的原因,所以把幽門桿菌殲滅,是術後很重要的治療,可以預防破洞再次產生。一般使用三合一治療兩週,三種藥:抗生素 x 2 + PPI x 1 。
治本2.排除癌症:一個月後追蹤胃鏡
術後一個月後,破洞幾乎完全長好,可以承受胃鏡的檢查。做胃鏡的目標是排除胃癌的穿孔的可能性。
買保險,就算漏也不怕
- 引流管:診斷兼治療
- 空腸造口(腸道營養):長期抗戰的準備
手術後我們最怕漏 leakage ,就是雖然破洞縫起來,可是組織不好,長不起來,造成消化液漏出腸道,到腹腔內造成腹膜炎 。
如果有漏,第一時間可以看到引流管顏色會變(診斷),就算漏了,只要量不大,這個漏的洞通常自己會慢慢長起來,引流本身就是一種治療,讓消化液能流出來 well drain,不會造成腹膜炎。
2.空腸造口(腸道營養):長期抗戰的準備
在高危險的病患,我們預期漏會漏很久,漏很多,只靠引流 well drain 還不夠,所以要做好長期抗戰的準備。也就是補營養,等漏的地方慢慢長起來。而腸道營養,永遠比靜脈營養來得好。這也是為什麼要做空腸造口的原因。
空腸造口的目標是,PPU 如果有漏,通常是在胃或 12 指腸,如果在破洞的後方放一個灌食管,營養就能維持,但食物不會經過漏的地方,可以讓漏的地方慢慢長起來。
如果有漏,第一時間可以看到引流管顏色會變(診斷),就算漏了,只要量不大,這個漏的洞通常自己會慢慢長起來,引流本身就是一種治療,讓消化液能流出來 well drain,不會造成腹膜炎。
2.空腸造口(腸道營養):長期抗戰的準備
在高危險的病患,我們預期漏會漏很久,漏很多,只靠引流 well drain 還不夠,所以要做好長期抗戰的準備。也就是補營養,等漏的地方慢慢長起來。而腸道營養,永遠比靜脈營養來得好。這也是為什麼要做空腸造口的原因。
空腸造口的目標是,PPU 如果有漏,通常是在胃或 12 指腸,如果在破洞的後方放一個灌食管,營養就能維持,但食物不會經過漏的地方,可以讓漏的地方慢慢長起來。
治標:治療腸子黑掉很單純,切掉黑掉的腸子,再接起來,然後肚子洗乾淨,打抗生素。
治本1:Ischemia bowel
治本1:Ischemia bowel
腸子沒事不會黑掉,一定有個原因。最常見的原因是 ischemia bowel :腸道的動脈突然被血栓塞死,造成缺血性腸壞死。
機轉:Af (心房亂跳) → 心房的血流紊亂 → 心房形成血栓 → 血栓打到小腸血管 → 小腸黑掉
機轉:Af (心房亂跳) → 心房的血流紊亂 → 心房形成血栓 → 血栓打到小腸血管 → 小腸黑掉
為了預防血栓再次打出,所以要先用 heparin 把血栓溶解。但一般而言 Af 是不可逆的慢性疾病,不能被治癒,也就是藥物無法讓心房跳回原先正常的節奏 (sinus rhythm),所以需要一輩子使用抗凝血藥物,heparin 用一陣子穩定後,要轉為 warfarin 長期使用。
治本2:腸絞殺 bowel strangulation
strangulation 也是另一個造成小腸黑掉的原因,不同 strangulation 的原因,有不同的處理方式:
- 腸子被疝氣卡死 incarcerated hernia → 疝氣要補起來
- 腸子扭轉 volvulus → 把扭轉鬆開,把腸子順好
- 腸子粘連 adhesion → 粘連要鬆開,把腸子順好
腸沾黏造成阻塞
- 先減壓: NG decompression
- 完全阻塞:考慮直接開刀
- 部分阻塞: 保守治療大多會過關
- 診斷兼治療: 2-3 天後,使用口服水溶性顯影劑 Hypaque
先減壓的目的是改善吐和脹的症狀。除非完全阻塞,不然大多保守治療都會過關,因為大多腸沾黏屬於部分阻塞,不是完全阻塞。
- 若 24 小時後,大腸出現顯影劑 → 代表通了,病人很快會開始拉肚子
- 若 24 小時後,大腸沒有顯影劑 → 代表沒通卡死,開!顯影劑同時幫助判斷,阻塞到哪個 level
手術的內容主要是分離沾黏,把造成阻塞的沾粘鬆開,讓腸道不再阻塞。那你會說,為什麼不把每個腸沾黏的病患,都開一開,這樣不是徹底解決問題嗎?
原因是,只要腹部的手術,手術本身就容易造成術後沾黏,所以除非完全阻塞,或保守治療失敗,才建議手術。
腸腫瘤造成阻塞
- 切掉部份腸道 + 接起來
- 嚴重的大腸阻塞,考慮兩階段手術
若是小腸腫瘤造成的阻塞,通常直接切掉,再接起來即可。
大腸腫瘤造成的阻塞,也是類似原則。但少數情況下,會先做人工肛門暫時減壓,之後再做一次完整的切除和腸吻合手術。
通常是大腸癌合併嚴重阻塞,先做一個大腸造口人工肛門 colostomy 讓前面阻塞的大腸和小腸減壓,這時如果要切掉再接起來有幾個風險。第一個是所有腸子都脹起來,手術傷口會太大。第二個是太脹的大腸不健康,切掉之後再接起來容易滲漏,風險較高。
一般嚴重阻塞的大腸癌,建議過了一陣子腸子比較不脹之後,再把大腸癌完全切除,同時關閉造口。