先說結論：
入院紀錄的寫作，分為三個部分：
- 邏輯性：說一個老套的故事
- 真的嗎？基本的鑑別診斷
- 就醫經過的整理
詳述如下。
想像你要回答女友 / 男友的拷問
寫入院病歷 admission note 其實很簡單，而且很好上手。
教你心法，寫病歷就像你回答女友 / 男友的拷問，他一定會問你的問題，就是你病歷要寫的內容。
舉例：女友 / 男友出國一個月回來，見面第一句話問你，「想我嗎？」你要怎麼回答？
這時候不管你想不想，你一定要說得天花亂墜，描述一個沒有你就活不下去的老套故事。
先回答：超級超級想你的，已經一個月了（啾咪～）
他一定會逼問你：
- 有多想？
- 越來越想嗎？
- 想多久啦？
- 從哪一天開始想的？
- 什麼時候會更想？
- 什麼時候會不想？
- 想我的時候都在幹什麼？
- 是不是因為其他原因，才想我的啊？
- 是不是手機壞了，很無聊只好想我啊？
- 是不是最近一直下雨，不能打球只好想我啊？
- 是不是期中考到了，又不想唸書只好想我啊？
寫病歷 = 回答拷問
這時候你會突然發現，寫入院紀錄，跟他逼問你問題的邏輯，其實是一模一樣的。
- 有多想？ → 主述的症狀有多嚴重？
- 越來越想嗎？ → 有越來越嚴重嗎？
- 想多久啦？ → 症狀持續的時間？
- 從哪一天開始想的？ → 症狀發生的時間？
- 什麼時候會更想？ → 加重因子？
- 什麼時候會不想？ → 緩解因子？
- 想我的時候都在幹什麼？ → 相關因子？
- 是不是因為其他原因，才想我的啊？ → 有其他可能的原因嗎？可能的鑑別診斷是？
- 是不是手機壞了，很無聊只好想我啊？
- 是不是最近一直下雨，不能打球只好想我啊？
- 是不是期中考到了，又不想唸書只好想我啊？
照這個順序寫下來，就是一份很完整的、很有邏輯性的入院紀錄。詳細說明如下。
病歷寫作的三個部分
- 邏輯性：說一個老套的故事
- 真的嗎？基本的鑑別診斷
- 就醫經過的整理
邏輯性：
上述的 1 → 7 ，都是形容一個主述的基本描述，是有很強的邏輯性的，這是臨床醫師日常溝通的方式，也是病歷寫作描述的重點，依序是 severity, frequency, duration, onset, aggregating, relieving and associated factors。
你要把自己想像成編劇學習寫劇本，先把老套的劇本搞熟。因為臨床上絕大多數的病，都有典型的常見的表現，描述的順序就是上面說的套路。
不要擔心照這樣寫好像很老套，學生在學習的一開始，就要想辦法把老套搞懂搞熟，基礎才會扎實。這也是大部分醫師臨床上，問病人病史的邏輯。全世界醫師也都是照這個邏輯寫病歷的，我們都是這樣溝通的。
基本的鑑別診斷：
這是初學者最不會寫的部分，就是你要把常見的鑑別診斷想清楚，然後問關鍵問題，並把它記錄下來。
鑑別診斷 → 關鍵問題
關於這個部分，會在病史詢問，詳細再介紹一套思考框架，方便各位學生學習。
就醫經過的整理：
是病史紀錄的第三個部分，把就醫史紀錄清楚，切記簡單扼要，寫出關鍵轉折即可。舉例：他因為上述症狀，先去診所求診，被當作什麼診斷，吃了什麼藥，但效果不好，所以到了我們醫院急診，急診時的關鍵發現有哪些，最後的判斷是 OO 診斷，因此入院做進一步的檢查和治療。
有沒有發現，其實沒有很難，希望你能趕快寫出一份合格的 admission note ，加油。
鑑別診斷 → 關鍵問題
- 很無聊，只好想我 → 手機壞了？
- 不能打球，只好想我 → 最近一直下雨？
- 不想唸書，只好想我 → 期中考到了？
關於這個部分，會在病史詢問，詳細再介紹一套思考框架，方便各位學生學習。
就醫經過的整理：
是病史紀錄的第三個部分，把就醫史紀錄清楚，切記簡單扼要，寫出關鍵轉折即可。舉例：他因為上述症狀，先去診所求診，被當作什麼診斷，吃了什麼藥，但效果不好，所以到了我們醫院急診，急診時的關鍵發現有哪些，最後的判斷是 OO 診斷，因此入院做進一步的檢查和治療。
再複習一次關鍵思路：
- 有多想？ → 主述的症狀有多嚴重？
- 越來越想嗎？ → 有越來越嚴重嗎？
- 想多久啦？ → 症狀持續的時間？
- 從哪一天開始想的？ → 症狀發生的時間？
- 什麼時候會更想？ → 加重因子？
- 什麼時候會不想？ → 緩解因子？
- 想我的時候都在幹什麼？ → 相關因子？
- 是不是因為其他原因，才想我的啊？ → 有其他可能的原因嗎？可能的鑑別診斷是？
- 是不是手機壞了，很無聊只好想我啊？
- 是不是最近一直下雨，不能打球只好想我啊？
- 是不是期中考到了，又不想唸書只好想我啊？
有沒有發現，其實沒有很難，希望你能趕快寫出一份合格的 admission note ，加油。
